Cuidar em continuidade: O Enfermeiro na Equipa de Cuidados Continuados Integrados – PARTE I

CUIDAR EM CONTINUIDADE: O ENFERMEIRO NA EQUIPA DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS – PARTE II

A 1 de setembro de 2025, a ULS Santa Maria deu um passo estruturante na consolidação dos cuidados de proximidade ao integrar o Projeto-Piloto das Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI), no âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados.

Este projeto, que decorre também nas ULS de São João, Santo António, Matosinhos e Coimbra, representa mais do que uma mudança organizacional: simboliza uma visão renovada dos cuidados domiciliários, centrada na pessoa, na permanência no seu ambiente habitual e na prevenção ou adiamento da institucionalização.

Na edição anterior refletimos sobre o papel do Enfermeiro enquanto agente essencial na continuidade e integração dos cuidados. Nesta edição aprofundamos o impacto concreto deste novo modelo organizacional e funcional das Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) — com horário alargado e cobertura de todos os locais de residência do utente — o que ele significa para os profissionais e, sobretudo, para as pessoas cuidadas.

Num contexto em que cuidar no domicílio é sinónimo de proximidade, autonomia e responsabilidade clínica acrescida, importa compreender como este projeto-piloto está a transformar práticas e a reforçar a articulação entre níveis de cuidado.

Nesta segunda entrevista, temos o testemunho de Mércia Marques, Enfermeira Especialista em Enfermagem Comunitária desde 2014, exercendo funções na Unidade de Cuidados na Comunidade Lumiar Mais, onde integra a Equipa de Cuidados Continuados Integrados do Lumiar, da ULS Santa Maria.

1 – Considerando a integração da ULS Santa Maria no Projeto-Piloto das Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI), quais têm sido os principais desafios identificados no processo de referenciação?

A integração da ULS Santa Maria no Projeto Piloto das Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI), representa um marco relevante na consolidação dos cuidados domiciliários no âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI).

Este projeto visa testar um modelo organizacional e funcional mais abrangente, com horário alargado. Sendo o seu foco central a promoção da permanência da pessoa no seu contexto habitual de vida, evita ou protela a institucionalização sempre que clinicamente e socialmente possível, e garante cuidados integrados, contínuos e centrados na pessoa e na família.

A experiência inicial neste Projeto Piloto permitiu identificar alguns desafios relevantes no processo de referenciação, como a identificação de utentes elegíveis, persistindo dificuldades na uniformização dos critérios de elegibilidade, sobretudo em situações de elevada complexidade clínica e social, exigindo maior clarificação e sensibilização dos profissionais referenciadores para o novo modelo e para o potencial de intervenção das Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI).

Apesar dos avanços, a articulação entre cuidados hospitalares, cuidados de saúde primários, Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) e resposta social ainda carece de maior fluidez, nomeadamente ao nível da comunicação atempada e da partilha de informação clínica e social relevante.

Os tempos de resposta continuam a ser um desafio, condicionados pela complexidade dos casos, pela necessidade de avaliação multidimensional e pela gestão de recursos disponíveis. No entanto, o projeto-piloto tem permitido testar soluções organizacionais que visam uma resposta mais célere e eficaz.

2 – Considerando que o projeto-piloto integra a intervenção de apoio às Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas (ERPI), quais são as suas principais expectativas relativamente ao impacto do mesmo?

O facto do projeto integrar a intervenção de apoio às Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas (ERPI) constitui uma mais-valia do projeto-piloto. Espera-se que esta abordagem contribua para a redução de internamentos hospitalares evitáveis e de institucionalizações precoces; para a melhoria da qualidade de vida dos utentes, através de cuidados mais próximos, personalizados e ajustados às suas necessidades reais; proporcione o reforço do apoio aos cuidadores formais e informais, promovendo maior segurança, capacitação e partilha de responsabilidades.

3 – De que forma é operacionalizada a articulação entre a equipa, as Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas (ERPI), os restantes níveis de cuidados e os outros parceiros comunitários?

A articulação entre a Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI), as Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas (ERPI), os restantes níveis de cuidados e os parceiros comunitários, requer uma avaliação conjunta de situações complexas, definição partilhada de planos individuais de cuidados, comunicação regular entre profissionais e intervenções articuladas que potenciam os recursos existentes na comunidade, sendo este trabalho em rede essencial para garantir continuidade de cuidados e respostas integradas.

4 – Que oportunidades de melhoria e inovação emergem deste novo modelo organizacional?

Vejo como oportunidade de melhoria a integração dos sistemas de informação, registo clínico único acessível às equipas, referenciação eficiente e monitorização digital de indicadores, promovendo continuidade assistencial, redução de duplicação de cuidados/recursos e maior eficiência organizacional.

5 – Que contributos específicos reconhece no Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária no desenvolvimento e consolidação do novo modelo organizacional das Equipas de Cuidados Continuados Integrados?

O Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária assume um papel central no desenvolvimento e consolidação deste novo modelo, destacando-se pelo seu contributo na avaliação comunitária e familiar, na gestão de casos complexos, na promoção da literacia em saúde e capacitação de cuidadores, na articulação interinstitucional e interprofissional e na monitorização de ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem. A sua intervenção é determinante para a sustentabilidade e eficácia das Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI).

6 – Na sua perspetiva, este projeto-piloto poderá constituir-se como um modelo de referência nacional para as Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI)? Que fatores considera determinantes para o seu sucesso?

De uma forma geral, este novo modelo de intervenção tem por objetivo uma abordagem mais integrada, flexível e centrada na pessoa, alinhada com os desafios demográficos e sociais atuais, reunindo condições e com forte potencial para se afirmar e constituir-se como modelo de referência nacional para as Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI). Entretanto, o seu sucesso dependerá de fatores como a adequação e investimento em recursos humanos qualificados, a liderança clínica, a digitalização de processos, o reforço da articulação efetiva entre níveis de cuidados (saúde e setor social), a avaliação contínua de resultados e o envolvimento ativo da comunidade.