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Pedro Teixeira – HD Infeciologia Respiratória HPV; Mónica Pinto, URR HPV; Cátia Sebastião URR HPV; Cristina Marques URR HPV; Lucília Alves Pneumologia – Internamento Geral HPV
O atual panorama da saúde exige soluções que combinem a excelência clínica com a sustentabilidade financeira. No centro desta equação, os programas de Reabilitação Respiratória surgem não apenas como uma intervenção terapêutica, mas como uma estratégia macroeconómica vital para o sistema de saúde.
A Reabilitação Respiratória (RR) constitui uma ferramenta fulcral na gestão da doença respiratória, nomeadamente no acompanhamento da doença pulmonar por micobactérias não tuberculosas (MnT), sobretudo quando existem bronquiectasias (BQ), dispneia, fadiga ou redução da capacidade de execução de exercício. As MnT podem provocar alterações estruturais das vias aéreas (particularmente bronquiectasias), retenção de secreções, tosse crónica e diminuição da tolerância ao esforço.
A RR promove:
● Melhoria da capacidade funcional e tolerância ao exercício;
● Redução da dispneia e fadiga;
● Melhoria da qualidade de vida;
● Facilitação na eliminação de secreções;
● Melhoria da capacidade para realizar as atividades da vida diária;
● Atividade física e redução do descondicionamento associado à doença prolongada e ao tratamento.
A implementação de programas de reabilitação contribui para minimizar as exacerbações, prevenir as complicações, reduzir os internamentos, com a consequente redução de utilização de recursos e a diminuição da taxa de mortalidade.
No serviço de pneumologia internamento geral (piso 2 do Edifício D. Amélia no Hospital Pulido Valente), onde também funciona o ambulatório com hospital de dia, consultas e ginásio, surge o Programa Integrado de Reabilitação Respiratória onde são realizadas intervenções específicas de reabilitação em todas as valências: na consulta de enfermagem de reabilitação, no internamento (de pneumologia internamento geral) e no ginásio de enfermagem de reabilitação. As intervenções de enfermagem de reabilitação também são realizadas pela mesma equipa no serviço de cuidados paliativos agudos – UICPA, situada no piso 3 do mesmo edifício.
PROGRAMA INTEGRADO DE REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA
A articulação sinérgica destes três eixos cria uma rede de apoio que acompanha o doente em todo o processo da sua patologia respiratória aguda e ou crónica fornecendo confiança, segurança e tranquilidade à pessoa/família, o que contribui em larga escala para o sucesso clínico. A reabilitação respiratória exige, por isso, a integração de programas de enfermagem de reabilitação respiratória estruturados, organizados, metódicos e consistentes. E, para selecionar criteriosamente os doentes, houve a necessidade de criar um protocolo de referenciação devidamente estruturado que é aplicado na consulta de enfermagem de reabilitação.
É na consulta de enfermagem de reabilitação que é feito o acolhimento inicial do doente através da colheita de dados e da aplicação inicial de escalas de medida, como: 1STS (teste de levantar/sentar durante 1 min) – providencia uma medida de força dos membros inferiores, diretamente relacionada com a capacidade para realizar as atividades básicas do dia-a-dia. Para além de ser um teste de funcionalidade e tolerância a atividade também funciona como preditivo de sarcopenia. É aplicado o questionário da dispneia (modified MRC Dyspnea Questionnaire) de acordo com a descrição do doente em relação à sensação de falta de ar; o questionário da qualidade de vida (QoL-B) que compreende o impacto da doença e dos seus tratamentos no dia-a-dia da pessoa e a escala HADS que permite monitorizar sintomas de ansiedade e depressão. Também são monitorizadas as características da expetoração, quanto ao volume, à cor e à consistência, para além da avaliação dos parâmetros vitais e peso corporal. Assim, se a pessoa tiver dois ou mais dos seguintes critérios: sedentarismo; 1STS abaixo do seu percentil; mMRC superior ou igual a 2: expetoração mais de 5x/dia ou 5x mais que o habitual; imagem da TAC (aumento das lesões pulmonares; impactação mucoide); presença de tosse e IMC inferior a 18,5 e superior a 30, serão incluídos nos programas de reabilitação.
É também aqui que se capacita para a autogestão da doença através de várias sessões de educação para a saúde (como a técnica inalatória correta, a nebulização, os dispositivos de ajuda, entre outros) e com este acompanhamento sistemático contínuo consegue-se mitigar as exacerbações e evitar os internamentos.
A integração da reabilitação em ambiente de internamento tem como principal objetivo quebrar o ciclo vicioso do descondicionamento físico associado à inatividade/imobilidade: a “falta de ar” leva a pessoa a evitar o exercício, a menor atividade provoca perda de condição física e esta perda faz com que atividades cada vez mais simples provoquem mais cansaço. A reabilitação na fase de internamento assegura que o doente agudo inicia a mobilização precoce, o treino da respiração, a gestão das secreções, os exercícios respiratórios, o treino de técnicas de gestão e conservação de energia durante as atividades do dia a dia e, a educação para a saúde (esclarecimento sobre a doença, utilização correta dos inaladores, adesão à terapêutica, reconhecimento de sinais de agravamento e medidas para prevenir novas exacerbações), instituição de oxigenoterapia, nomeadamente aferições de débitos para domicílio (esforço, sono e repouso) garantindo a correta utilização dos dispositivos de O2. Com um programa adequado e progressivo, a pessoa pode melhorar a tolerância ao esforço, força muscular, autonomia e qualidade de vida.
O acompanhamento diário durante o internamento por enfermeiro especialista de reabilitação promove uma atempada preparação para a alta, a manutenção dos cuidados respiratórios e tratamento no domicílio, com evidentes benefícios na prevenção de exacerbações e reinternamentos.
A reabilitação constitui igualmente uma componente importante no internamento em cuidados paliativos agudos, com intervenção individualizada e proporcional à condição clínica, no sentido de proporcionar à pessoa viver com a maior autonomia, dignidade e conforto possíveis, com um controlo eficaz de sintomas. Neste serviço de internamento, com uma lotação de 8 camas e uma grande diversidade de patologias, contamos essencialmente com a perícia das diferentes áreas de formação em enfermagem para uma referenciação dirigida às reais necessidades e objetivos dos doentes/famílias/cuidadores. No entanto as intervenções são discutidas em equipa, pois só o trabalho cooperativo de toda a equipa multidisciplinar permite integrar diferentes competências e construir um plano de cuidados centrado na pessoa, capaz de dar resposta às suas necessidades físicas, psicológicas, sociais e espirituais. Além do controlo sintomático, possibilita a adaptação à progressão da doença e às mudanças nas capacidades físicas, com a procura de estratégias de apoio para facilitar as atividades significativas para a pessoa e uma prestação de cuidados segura para as famílias/cuidadores, com a capacitação dos mesmos e encaminhamentos necessários.
O ginásio de enfermagem de reabilitação é o espaço físico onde a teoria se transforma em autonomia. É através de programas de treino de esforço personalizados que os enfermeiros especialistas capacitam o doente para recuperar a tolerância à atividade diária, devolvendo-lhe a funcionalidade perdida. Para tal, são aplicados no início e no fim dos programas os mesmos instrumentos da consulta, adicionando a escala da PRAISE – índice de autoeficácia adaptado à reabilitação respiratória que avalia a autoeficácia dos doentes em relação à sua capacidade de participar em programas de reabilitação e aderir a comportamentos que melhoram a saúde respiratória; a prova de marcha dos 6 minutos (PM6´) que avalia a capacidade para o exercício físico e para a funcionalidade.
Em ginásio são estabelecidos programas individualizados que compreendem vários tipos de modalidade, entre as mais curtas e as mais longas. Sendo que as curtas podem ir de 1 a 10 sessões e as longas de 10-12 semanas. A estrutura de cada sessão é sustentada em três domínios: domínio da função respiratória (exercícios respiratórios); exercício físico de acordo com o método FITTVP (F: frequência; I: intensidade: T: tipo: T: tempo; V: volume: P: progressão) e a componente de educação para a saúde (gestão da doença crónica: exercício físico no domicílio; inaloterapia; oxigenoterapia domiciliária e nebulização de soro hipertónico (Nacl 3% e 6%).
Impacto Direto: Redução de Custos e Reinternamentos
O impacto financeiro desta abordagem tripartida é mensurável e imediato. O acompanhamento sistemático e a otimização física no ginásio reduzem drasticamente as idas às urgências e a taxa de reinternamentos hospitalares a curto e médio prazo.
Ao evitar que um doente com MnT e BQ, ou outra patologia respiratória grave descompense e necessite de uma cama de agudos, libertam-se recursos hospitalares de alto custo. Menos dias de internamento traduzem-se numa poupança direta em hotelaria hospitalar, medicação endovenosa e exames complementares de diagnóstico.
Os Ganhos Reais na População
Para a comunidade, os benefícios ultrapassam os indicadores económicos. O verdadeiro ganho reflete-se nos seguintes indicadores:
● Diminuição da dispneia nas atividades do dia a dia, medida por escalas validadas como a escala de borg modificada ou a mMrc;
● Aumento da autonomia social e familiar, retirando carga aos cuidadores, avaliada por instrumentos como a PM6’; teste de levantar/sentar 1 min; QoL-B e parâmetros objetivos como SpO2, FC ou PA;
● Maior literacia em saúde, permitindo ao cidadão reconhecer sinais de alerta precocemente;
● Redução dos sintomas de depressão, avaliados com recurso à escala HADS.
● Aumento da taxa de adesão ao PRR;
● Redução dos episódios em serviço de urgência e eventuais internamentos.
Atualmente, no formato tradicional de 12 semanas de programa de RR, em 40 doentes estudados, obtiveram-se ganhos ao nível de: qualidade de vida em 80% dos doentes; ao nível da auto perceção sobre o PRR/autonomia medido pela escala Praise, nos 15 itens obtiveram-se ganhos em todos os doentes; na perceção de cansaço medido pela escala mMRC e BORG modificada em todos os doentes; na redução nos sintomas de depressão avaliados pela escala HADS em todos os doentes; na funcionalidade/tolerância à atividade, medida pela PM6’ conseguiu-se um ganho em todos os participantes no aumento da distância percorrida. Nesta amostra, a taxa de adesão foi de 100%.
Atualmente, em ginásio, são realizadas em média 22 sessões diárias, perfazendo um total de 110 por semana com dois Enfermeiros de Reabilitação. No último ano, conseguiu-se a redução dos episódios em serviço de urgência em 20 situações.
Conclusão
Em suma, a Reabilitação Respiratória assume um papel cada vez mais relevante na construção de um sistema de saúde mais eficiente, sustentável e centrado no doente. Ao promover a recuperação funcional, reduzir complicações e prevenir reinternamentos, esta intervenção pode contribuir simultaneamente para melhores resultados clínicos e para uma utilização mais racional dos recursos hospitalares. Investir neste modelo de reabilitação respiratória é a prova de que a saúde sustentável só é possível com uma cultura de proximidade, com base na articulação dos saberes e competências dos vários profissionais, assente em estrutura, método e organização. Desta forma, conseguem-se ganhos para os doentes/famílias; para a satisfação profissional e para a instituição.
No âmbito do outubro Rosa, a equipa de enfermagem da Consulta Externa de Ginecologia dá a conhecer o Programa de Enfermagem de Senologia, um projeto iniciado em 2023 e que tem vindo a consolidar-se como um modelo de acompanhamento integrado e de proximidade à mulher com patologia da mama.
Este acompanhamento inicia-se quando a mulher toma conhecimento da necessidade de uma intervenção cirúrgica, através de uma consulta de enfermagem pré-operatória, onde são abordados os diferentes momentos do percurso cirúrgico, esclarecidas dúvidas, identificadas necessidades individuais e promovidas estratégias que favoreçam a adaptação à nova condição de saúde. Esta consulta constitui também uma oportunidade de literacia e promoção da saúde, abordando-se dimensões relevantes para o bem-estar e recuperação, nomeadamente alimentação e estado nutricional, exercício físico, sono e repouso, gestão do stresse, sexualidade e imagem corporal. O contato telefónico da equipa de enfermagem é igualmente disponibilizado neste momento, com o objetivo de assegurar a proximidade e a disponibilidade da equipa, facilitando o contacto sempre que necessário.
Após a cirurgia, a equipa de enfermagem assegura a continuidade dos cuidados, através da vigilância e tratamento da ferida cirúrgica, bem como do acompanhamento global da mulher durante o processo de recuperação. É avaliada a forma como a mulher vivencia e gere o seu processo de saúde-doença, com o objetivo de identificar necessidades e potenciar o seu bem-estar. Em paralelo, a equipa promove estilos de vida saudáveis, incentivando a adoção de comportamentos que favoreçam a sua qualidade de vida.
Ao longo deste percurso, e sempre que necessário, a equipa articula com diferentes áreas profissionais, nomeadamente Psicologia, Nutrição e Serviço Social, efetuando a referenciação sempre que se identificam necessidades que beneficiem de uma intervenção especializada. Esta abordagem integrada alinha-se com a relevância que a Organização Mundial da Saúde atribui à colaboração interdisciplinar e à continuidade dos cuidados no acompanhamento da mulher com cancro da mama (WHO, 2024).
Um dos momentos mais relevantes no processo ocorre durante a comunicação dos resultados cirúrgicos pela equipa médica. Nesse âmbito, a equipa de enfermagem assegura uma presença ativa, apoiando a utente na compreensão da informação, no esclarecimento de dúvidas e na identificação de necessidades, promovendo, se necessário, novas articulações com outros serviços.
É neste contexto que se considera pertinente analisar os dados de 2025 relativos ao tratamento de feridas na área da Senologia. Neste período, a Consulta Externa de Ginecologia acompanhou 154 utentes, contabilizando um total de 765 tratamentos à ferida cirúrgica. Estes números traduzem uma elevada carga assistencial e refletem o acompanhamento continuado das mulheres submetidas a cirurgia da mama.
Dados de tratamento à ferida cirúrgica:
· Número total de utentes: 154
· Número total de tratamentos à ferida: 765
· Número total de complicações registadas: 25
· Taxa de complicações: 16,2%
Gráfico 1. Distribuição das utentes segundo a ocorrência de complicações no tratamento da ferida cirúrgica
Durante o período em análise, registaram-se 25 complicações, o que corresponde a uma taxa de 16,2%. O seroma constituiu a principal complicação observada, totalizando 19 dos 25 casos (76% das complicações registadas), o que está em consonância com a literatura científica no âmbito da cirurgia oncológica da mama (Santos et al., 2024).
Gráfico 2. Distribuição das complicações no tratamento da ferida cirúrgica
A reduzida incidência de complicações, aliada ao elevado volume de tratamentos realizados, evidencia a eficácia das intervenções de enfermagem na prevenção, deteção precoce e gestão de intercorrências, promovendo uma cicatrização adequada e a segurança das utentes. Destaca-se, igualmente, que a maioria das situações foi resolvida de forma conservadora, sem recurso a intervenções de maior complexidade.
Dados relativos ao número médio de tratamentos à ferida em 2025:
· Número médio de tratamentos por utente: 5
· Número mínimo de tratamentos: 1
· Número máximo de tratamentos: 20
A média de 5 tratamentos por utente, com um mínimo de 1 e um máximo de 20 tratamentos, evidencia a variabilidade na necessidade de cuidados e adequação da frequência dos tratamentos à situação clínica de cada utente.
Gráfico 3. Número de tratamentos à ferida cirúrgica por utente
Estes resultados representam apenas uma das dimensões do trabalho desenvolvido pelo programa. Atualmente, a equipa encontra-se a aprofundar e a sistematizar o registo de indicadores clínicos e de experiência da utente, permitindo uma caracterização cada vez mais rigorosa do acompanhamento prestado.
No contexto do outubro Rosa, dar a conhecer este programa constitui também uma forma de valorizar o papel da enfermagem na prestação de cuidados centrados na mulher, promovendo a proximidade, a continuidade e uma resposta integrada às diferentes necessidades que surgem ao longo do percurso da patologia da mama.
Referências:
World Health Organization. (2024). Patient navigation for early detection, diagnosis and treatment of breast cancer: Technical brief. https://www.who.int/publications/i/item/9789240100954
Santos, D. V. de A. dos, Fabro, E. A. N., Costa, R. M., Lucena, R. N. de, Venda, M. A. da, & Torres, D. M. (2024). Estratégias para prevenção do seroma em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico do câncer de mama: Revisão sistemática da literatura. Revista Brasileira de Cancerologia, 70(2), e-164616. https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2024v70n2.4616