Cuidar em continuidade: O Enfermeiro na Equipa de Cuidados Continuados Integrados – PARTE I

As Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) constituem um pilar fundamental na continuidade e integração dos cuidados, sendo o Enfermeiro um agente essencial na concretização de um modelo de cuidados centrado na pessoa, na dignidade e na qualidade de vida.

Cuidar no domicílio é muito mais do que transpor intervenções técnicas para fora do contexto hospitalar. É um exercício contínuo de proximidade, adaptação e tomada de decisão clínica em ambientes marcados pela singularidade de cada pessoa, família e contexto social.

Dar voz a estes profissionais é reconhecer o valor de uma Enfermagem que cuida onde a vida acontece.

Nesta primeira entrevista, temos o testemunho de Sara Ramos Tavares Pires, Enfermeira com Mestrado em Enfermagem e Especialidade em Enfermagem Comunitária e de Saúde Pública desde 2021. Exerce funções na Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) Integrar na Saúde desde março de 2022, maioritariamente em ECCI e com colaboração em projetos de Saúde Comunitária e Saúde Escolar.

1. Poderia descrever a organização da Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) onde exerce funções, designadamente no que respeita à sua composição, modelo de coordenação e articulação com os diferentes níveis de cuidados?

A ECCI da UCC Integrar na Saúde dá resposta sete dias por semana. É composta por quatro enfermeiras especialistas (Reabilitação, Saúde Mental, Médico-cirúrgica e Saúde Comunitária) a tempo inteiro e enfermeiras a tempo parcial que garantem a intersubstituição quando necessário. A coordenação está a cargo da Enfermeira de Reabilitação e funcionamos em modelo de “gestor de caso”. Esta atribuição é avaliada em equipa, tendo em consideração as necessidades do utente/família e do acompanhamento mais adequado à situação.

Realizamos reunião mensal com a equipa multidisciplinar (enfermagem, assistentes sociais, nutricionista, fisioterapeuta e psicólogos) para discussão de casos e passagem de turno uma vez por semana. A articulação com as restantes unidades é realizada maioritariamente via e-mail.

2. Como é realizada a referenciação e integração de novos doentes e quais os critérios habitualmente considerados?

A referenciação de utentes pode ser realizada pela Unidade de Saúde Familiar (USF) de cada utente, pelo Hospital ou por outras tipologias da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI). Aquando da admissão de um utente em ECCI, é escolhido o gestor de caso, contactada a família e agendada a primeira visita. É feita a articulação com a assistente social de modo a realizar visita de forma conjunta nas primeiras 48h. Relativamente aos critérios, cumprimos o Decreto-Lei n.º101/2006, de 6 de junho e Orientação Técnica Nº1/CNCRNCCI/2017 atendendo à frequência da prestação de cuidados (superior a uma vez por dia ou prestação de cuidados superior a uma hora e meia por dia, no mínimo três dias por semana), cuidados além do horário de funcionamento da equipa de saúde familiar (incluindo fins-de-semana e feriados), complexidade de cuidados que necessite de um grau de diferenciação ao nível da reabilitação e necessidade de suporte e capacitação do cuidador.

3. De que forma é promovido o envolvimento ativo do doente e da sua família no processo de avaliação, planeamento e tomada de decisão relativamente aos cuidados prestados no domicílio?

O envolvimento ativo do doente e da sua família no processo de avaliação, planeamento e tomada de decisão relativamente aos cuidados prestados no domicílio é promovido através de uma abordagem centrada na pessoa, família e no seu contexto. Durante a visita domiciliária é realizada uma avaliação da situação, na qual são identificadas as preferências, expectativas e necessidades do utente e família. São também considerados os recursos existentes e as necessidades de referenciação interna (por exemplo, reabilitação ou saúde mental) e externa (fisioterapia, nutrição ou psicologia). Posteriormente é elaborado o plano de cuidados individualizado e atualizado, sempre que necessário, de acordo com a evolução clínica do utente.

Procuramos envolver ao máximo a família e/ou cuidador, uma vez que se apresentam como parceiros nos cuidados, capacitando-os através de educação para a saúde e treino de competências, de modo a promover a autonomia e a segurança no domicílio.

4. Qual considera ser o contributo do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária no âmbito da Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI)?

O Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária desempenha um papel fundamental na ECCI, assegurando a melhoria contínua dos cuidados (através, por exemplo, da aplicação de normas, protocolos e auditorias), organização e operacionalização de ferramentas facilitadoras do trabalho em equipa e posterior cuidado ao utente. Este papel visa assegurar cuidados humanizados, integrados e orientados para resultados em saúde, reforçando a missão das ECCI na comunidade.

5. Na sua perspetiva, quais são os principais desafios que se colocam quotidianamente às Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI)?

O maior desafio, a nível de gestão de cuidados é a comunicação com a equipa de saúde do utente. O facto de não haver permanência de médico na ECCI, em situações de maior complexidade, pode ditar uma ida ou não à urgência. Em termos de cuidado ao utente e família, prendendo-se com a mudança de comportamento e aceitação do estadio de doença.

6. Que mensagem gostaria de transmitir aos enfermeiros que iniciam agora a sua atividade profissional no contexto das Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI)?

É um trabalho complexo pois cada pessoa, família e contexto são únicos. Na minha opinião, o trabalho em equipa e interdisciplinar é fundamental para os ganhos em saúde e o sucesso das nossas intervenções. É importante investir na formação contínua, mantendo uma postura crítica e reflexiva sobre a nossa atuação.

Na próxima edição da Flash News continuaremos a dar voz aos enfermeiros das ECCI com a entrevista “Cuidar em continuidade: O Enfermeiro na Equipa de Cuidados Continuados Integrados – PARTE II”.